 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
61
сеттинга является достаточно низкой (2—3 раза в неделю) и, как правило, в этом случае пациенту
вообще не предлагается использовать свободные ассоциации. Весь курс терапии при этом
ограничивается 10—12—15 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30—
40 сессий, а его протяженность составляет в среднем от 2 до 9 месяцев.
Одновременно с этим в процессе краткосрочной терапии аналитик, как уже отмечалось,
демонстрирует гораздо большую активность, эмпатию и рациональную аргументацию, но (в
последнем случае) также реализуемую на основе психоаналитической концепции, и
преимущественно — без интерпретаций, давая пациенту поддержку и акцентируя внимание на
реальных изменениях в его жизни и его состоянии. Проблем-центрированный подход не следует
понимать слишком узко: предметом обсуждений могут быть и другие события и изменения, как
предшествовавшие обращению к терапевту, так и на наблюдаемые непосредственно в процессе
терапии.
В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно
избегаем акцентов на его амбивалентных проявлениях. Главная задача терапевта в отличие от
«типичных случаев» — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а
стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).
Существенным вопросом, который должен быть деликатно решен еще в процессе
предварительного интервью, является готовность пациента к принятию психологической помощи
и понимание им психологической природы его страдания. Если эти факторы отсутствуют, это
является прямым противопоказанием, в принципе — к любой психотерапии, а краткосрочной —
особенно.
В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу
реконструкции личности, а постоянно остаемся только в рамках актуальной проблемы и
исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не
прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не
формируем ту личность, какой она могла бы стать при отсутствии погрешностей в развитии, а
апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать
наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это, естественно,
дополняет перечень диагностических критериев, в частности фактором достаточной сохранности
личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).
Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем
пациенту позитивный контрперенос (отсутствие последнего у терапевта также является прямым
противопоказанием к работе с конкретным пациентом). Несколько упрощая, можно сказать, что
именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость
актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или психической травмы, являются ключевым
элементом краткосрочной психотерапии.
Еще несколько примечаний. Первое: несмотря на современные дискуссии по этой проблеме,
любовь не демонстрируется терапевтом, даже вербально, но она обязательно подразумевается.
Второе: влечения в процессе работы с психической травмой практически не вскрываются и не
интерпретируются, хотя может обозначаться возможная связь между функциями Эго и
влечениями, связанными с посттравматическим конфликтом. А адаптивные функции Эго (также
— косвенно) поощряются, преимущественно путем предоставления («возвращения») пациенту
рациональной информации из его же материала, его же установок и поведения, а также путем
демонстрации ему (обычно не замечаемых им самостоятельно) взаимосвязей, по его
представлениям, никак не связанных между собой фактов. Такой подход в свою очередь
способствует интеграции и укреплению Эго, усилению его защитных функций и способности к
адекватному тестированию реальности и в конечном итоге обеспечивает принятие этой
трагической реальности, постепенно приобретающей в результате терапии качественно иные
характеристики — печального прошлого.
Таким образом, в краткосрочной терапии ПТСР можно выделить три основных этапа: 1)
установление доверия и формирование у пациента чувства безопасности для предъявления любого
эмоционального и вербального материала; 2) проблем-центрированная работа в сочетании с
поддерживающей терапией; 3) интеграция личности пациента и обращение его к реальности с
последующим переходом к формированию жизненной перспективы. Думаю, большинство
согласится — это достаточно серьезная задача для 12—15 сессий. Но она разрешима, и в будущем
