 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
62
я постараюсь привести примеры нескольких подобных случаев.
Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и
имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с
невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности
представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что
пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не
будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливости, какой бы
материал ему ни был предъявлен. Даже если самообвинения пациента или обвинения терапевта в
том, что он мучает пациента, в том числе — если его крики и рыдания будут слышны на
противоположной стороне улицы, где расположен офис терапевта, нельзя просить его вести себя
потише или утешать (в житейском варианте этого слова). Аффект должен быть отреагирован, а
пациент «вознагражден» принятием терапевта, понимающего, что ему давно хотелось выразить
(излить, выкричать) эту боль; и это большое доверие, что он сделал это здесь в присутствии
другого человека. В случае обвинений в адрес терапевта (чаще всего в том, что именно он
причиняет боль) нужно спокойно и деликатно объяснить пациенту, что, возможно, терапевт
совершил какую-то ошибку, но сила эмоций, которую демонстрирует пациент, показывает, что
они неизмеримо больше, чем могла бы вызвать оплошность терапевта, и, скорее всего, эти чувства
относятся не совсем к нему, а может быть — и совсем не к нему. И затем уместен вопрос — а к
кому или к чему еще могли бы относиться эти чувства? Таких частных («типичных») ситуаций
может быть огромное множество, и, возможно, я вернусь к этой теме в будущих публикациях.
Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной
терапии? Прежде всего то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный конфликт
пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных
принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт
должен исходить не из своей приверженности тем или иным принципам психоанализа, а из того,
что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение
актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена ли эта задача.
Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на
интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить
основные задачи и направления ее проработки, а также уверен в возможности такой проработки в
краткие сроки (что, естественно, предполагает достаточную сохранность и возможность опоры на
собственные ресурсы личности пациента). Но в любом случае при краткосрочной терапии такая
работа будет направлена только на облегчение или устранение симптома, а главной задачей
остается работа с травмой. Если этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического
понимания психоанализа, возникает парадоксальная и трагическая ситуация, когда терапевт
последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается
получить помощь и облегчение.
Безусловно, следует признать, что если обычно психоанализ апеллирует преимущественно к
патологическим паттернам поведения, реализуемым бессознательно, то в рамках краткосрочной
терапии первостепенное значение имеют психологическая поддержка, создание безопасных
условий для оплакивания и отреагирования, а также утешение и даже суггестия. Однако
понимание и реализация всех этих механизмов и реакций остаются глубоко психоаналитическими,
более того, вне аналитического контекста это будет уже другая терапия.
Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ отчасти сближается с рациональной
терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на
метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как
«бессознательное», «сопротивление» и «защита», а также таких психодинамических феноменах,
как «перенос», «отреагирова-ние», «оплакивание», «катарсис», «интерпретация», «ин-сайт» и т. д.,
полностью отсутствующих в когнитивном подходе.
Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс
анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен
начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие
совместного с пациентом решения о том, готов ли он и хотел бы он пойти дальше.
Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то
время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только в
