 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
на осях I и П. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, недостатки или
разрушение окружающей среды, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной
поддержки или личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы,
с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие
события — скажем, автомобильная авария, — не внесли свой вклад в психическое расстройство.
Контекстуальные факторы, — такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей —
потенциально важны для
понимания поведения и эмоций индивида. Мы напоминаем вам об этом
важном соображении на протяжении всей нашей дискуссии о различных заболеваниях детского и
подросткового возраста, так как зачастую текущие проблемы ребенка понимаются лучше, если можно
увидеть всю картину целиком.
Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным
образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки
функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум
психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и
профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального
и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает
избегать друзей, —
в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы
или отсутствие симптомов.
На основании нашего клинического обследования Фелиции был поставлен следующий диагноз
по DSM-IV-TR и дана следующая многоосевая оценка:
Ось I — Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.
Ось II — Диагноз отсутствует. Ось III — Нет.
Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи после развода; проблемы в школе.
Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на умеренные симптомы и умеренные трудности в
социальном и школьном функционировании как наивысший уровень функционирования в прошлом
году).
Диагноз большого депрессивного расстройства (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8
«Расстройства настроения», был поставлен Фелиции на основании ряда симптомов. Так, у нее было
подавленное настроение, она утратила интерес почти ко всем видам деятельности, значительно
потеряла в весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и ощущала свою полную никчемность, что
продолжалось более двух недель и представляло собой изменение ее прежнего функционирования.
Хотя смерть дедушки могла способствовать появлению депрессии у Фелиции, похоже, что не это
событие явилось главным фактором, который объяснял ее симптомы.
Критика DSM-IV-TR. Хотя DSM-IV-TR во многом усовершенствован по сравнению с
предыдущими версиями, в частности, там делается больший акцент на эмпирические исследования и в
нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безупречен. Поскольку DSM-IV-TR
фокусируется на поверхностных симптомах в качестве базиса основных категорий, он был подвергнут
критике за неспособность охватить факторы сложной адаптации, взаимодействий и влияния
окружающей среды, которые мы идентифицировали как решающие для понимания и лечения
психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, 1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSM-IV-TR
уделяет также мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с
заболеваниями взрослого периода и не способен охватить взаимосвязи и частичные наложения,
существующие, как известно, среди многих детских нарушений.
Еще одна трудность с диагностическими критериями DSM-IV-TR для детей — это то, что при
постановке клинического диагноза сравнительно мало внимания уделяется ситуационным и
контекстуальным факторам, которые вносят свой вклад в различные заболевания (Scotti et al., 1996). Это
отражение того факта, что DSM-IV-TR рассматривает психические нарушения как индивидуальную
психопатологию или риск возникновения психопатологии, а не в аспекте проблем психосоциального
приспособления и адаптации. Однако DSM-IV-TR учитывает такие факторы, как культура, возраст и
пол, связанные с проявлением каждого расстройства, он также в большей степени, чем другие версии,
признает значение семейных проблем. По всей вероятности, в будущих версиях это осознание важности
учета контекста детских расстройств будет возрастать.
Заключительные критические замечания связаны скорее не с классификационной системой как
таковой, а с тем, как используется DSM-IV-TR. В некоторых случаях диагнозы DSM-IV-TR могут стать
препятствием для получения надлежащего обслуживания, отвечающего потребностям ребенка.
Например, чтобы получить право учиться в специальном образовательном классе, может потребоваться,
