 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
результата и достижения возможного позитивного личностного изменения пациента.
9. Документирование негативных эффектов при психотерапевтическом лечении и изучение
процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.
Бесспорные научные достижения современной психотерапии и увеличение их числа —
важнейшее условие превращения психотерапии, этой важнейшей области медицины и
здравоохранения, в подлинную научную дисциплину.
НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ. Специальный термин, обозначающий редко
встречающуюся, нежелательную реакцию на психоаналитическое лечение, а именно: усугубление
симптоматики пациента в ответ как раз на те интерпретации,
которые должны были бы облегчить
болезненные проявления. Создается впечатление, что некоторые люди предпочитают страдание
излечению. Фрейд (Freud. S.) связывал с этим феноменом «бессознательное чувство вины», присущее
некоторым видам мазохизма (Райкрофт Ч., 1995; Лапланш Дж., Понталис Дж. В., 1996).
Понятие Н. т. р. занимает важное место в теории и технике психоанализа, ибо оно представляет
клиническое явление, которое Фрейд (1923) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного
чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный
механизм — Сверх-Я. В отличие от других психоаналитических понятий (перенос, сопротивление и др.)
термин Н. т. р. не нашел широкого применения вне сферы психоаналитической психотерапии, хотя его,
вероятно, можно применить к широкой сфере клинических ситуаций.
Фрейд считал, что Н. т. р. служит в анализе характеристикой определенного типа пациентов. В
работе «Некоторые типы характеров из психоаналитической практики» Фрейд (1916), описав различные
типы характеров, указал на людей, «страдающих от успеха». Описание «преходящей негативной
реакции» со стороны пациента было упомянуто Фрейдом (1918) в работе с Человеком-Волком, но в
полной мере явление Н. т. р. представлено в работе «Я и Оно» (1923): «Существуют люди, которые во
время аналитической работы ведут себя совершенно удивительным образом. Когда с ними говорят
обнадеживающе или выражают удовлетворение прогрессом лечения, они высказывают признаки
неудовлетворения и их состояние неизменно ухудшается... Можно убедиться, что такие люди не только
не могут выносить похвалы или положительной оценки, но и что они обратным образом реагируют на
прогресс лечения. Каждое частичное решение, которое должно принести результат и действительно
приносит результат у других людей как облегчение или временное прекращение симптоматики,
вызывает у них на какое-то время обострение болезни; им становится хуже во время лечения, а не
лучше. Они демонстрируют то, что известно как "Н. т. р."».
Исходя из этих наблюдений Фрейд заключил, что существует бессознательное чувство вины,
возникающее вследствие критики Сверх-Я. Эти идеи основаны на интрапсихической модели конфликта
и концепции сопротивления Сверх-Я. Болезнь в этом случае можно рассматривать и как выполняющую
функцию устранения или уменьшения чувства вины пациента. При этом симптомы выражают
потребность в наказании или страдании, попытку смягчить критичность Сверх-Я. Отсюда следует, что
выздоровление или перспективы выздоровления могут представлять некую угрозу для пациентов, а
именно опасность испытать интенсивное и невыносимое чувство вины. Выздоровление для таких
пациентов можно приравнять к исполнению бессознательных инфантильных желаний, проявление
которых внутренне запрещено.
Последующие аналитические исследования показали иное понимание механизмов Н. т. р.,
отличных от идей Фрейда. Так, Райх (Reich W., 1934) сделал предположение о том, что появление Н. т.
р. свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного
переноса. Делалась попытка расширить рамки понятия Н. т. р., с тем чтобы оно включало в себя целый
ряд различных механизмов. Ривьер (Riviere J., 1936) полагала, что фактически под это понятие может
подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы. Хорни (Horney K.,
1936), напротив, вторит Фрейду, считая, что Н. т. р. характерна для людей с определенными
«мазохистическими» наклонностями. О Н. т. р. мы можем говорить в случае, где с достаточной
вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдет улучшение (Сандлер Дж.
и др., 1995).
Современные авторы предлагают свое понимание психологических механизмов Н. т. р. Так,
Олиник (Olinick S. L., 1964, 1970, 1978) считает, что Н. т. р. следует рассматривать как особый вид
