 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
поведением позволяет оценить также значение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное
перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих данных формулируется конкретная гипотеза о
характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляющего стимула позволяет
проверить истинность гипотезы. Однако необходимо помнить, что после удаления подкрепляющего
стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрастает как по частоте, так
и по силе проявления. В это время пациент «выжимает» из окружающих нужный ему подкрепляющий
стимул, а окружающие обычно не выдерживают его натиска и идут ему навстречу. Поэтому при данной
методике психотерапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно
организовывать «новое» окружение больного.
В методике собственно положительной тренировки можно выделить 4 этапа.
Первый этап — определение цели тренировки. К ее обсуждению привлекается не только
пациент, но и лица, которые принимают участие в лечении и от которых зависит получение или
неполучение подкрепления.
По возможности таких людей должно быть немного, для того чтобы лучше
контролировать все окружение больного, например, желательно поместить пациента в изолированную
палату или в палату с минимальным числом больных. На этом же этапе должен быть определен и
способ постоянного наблюдения за поведением пациента с фиксацией внимания на изменениях в
терапевтическом направлении вырабатываемого стереотипа поведения. Нужно стремиться к тому,
чтобы эта информация была максимально объективной.
На втором этапе основная задача состоит в определении того, какие стимулы (объекты или
действия) будут служить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволяет
выявить значимость для него различных стимулов.
На третьем этапе вырабатывается желательный стереотип поведения, для чего создаются
условия, облегчающие его формирование. Следует максимально использовать действие как
положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема постоянного
подкрепления, т. е. за каждое выполненное действие пациент получает подкрепление, характер которого
постоянно меняется, чтобы не вызвать пресыщения. Иногда появление желательного поведения
облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего поведения (моделирование).
На четвертом этапе закрепляется выработанный стереотип поведения, чтобы он сохранился и
тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема
подкрепления меняется, используются схемы с вариабельным интервалом — наиболее устойчивые к
угашению. Успех методики положительного подкрепления зависит от наличия точной информации о
достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к следующему этапу, к другой схеме подкрепления; от
умения психотерапевта разнообразить подкрепление, используя все его формы, в том числе и
социальное подкрепление.
Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к условиям стационара,
является жетонная система (token economy).
Методика контроля стимула основывается на положении о том, что связь между некоторыми
стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появление такого стимула позволяет
точно предсказать ответ. Поэтому, контролируя условия появления стимулов и предшествующих
реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя
результаты самого поведения. События, предшествующие поведению, можно сгруппировать следующим
образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением; 2)
облегчающие стимулы, вызывающие определенное поведение (например, новая прическа, новая одежда
могут способствовать появлению желания общаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления
(обычно это период депривации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля
стимула преследует следующие цели: 1) научить пациента идентифицировать дискриминантные и
облегчающие стимулы в реальной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление
нежелательного поведения, и избегать их (например, установление связи различных ситуаций с едой —
еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д.
— с последующим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определенное
время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, желательным поведением
(например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением
