 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа П. к. является
низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта.
Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при
эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества,
лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие
ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями.
Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент
может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.
Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта
часто обусловлены неправильным выбором П. к., ригидным поведением врача и его
психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта,
отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному
режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется
наиболее гибким среди различных типов П. к., так как в его основе лежит взаимно согласованное
психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ. В различных моделях взаимоотношений
«пациент—психотерапевт» находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот
или иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как
доминирование—подчинение, независимость—зависимость, дружелюбие— враждебность, степень
ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных
стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные
модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или
партнерства (неавторитарного терапевтического союза).
В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а
некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность,
директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям.
Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так
называемого П. к., или «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт—
пациент». С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных
отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и
контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство
врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным,
творческим, личностно-интимным содержанием.
Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к
лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и
стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может
быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень
подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом
потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность
эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного,
т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести.
В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он
полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и
доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого
психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе
лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять
соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.
При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в
психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели —
участие пациента уже в планировании лечения ограничено. Между тем П. к. требует согласования с
пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее
методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет
