 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
ближе к пониманию роли психических факторов в профилактике, клиническом оформлении и лечении
разных соматических заболеваний и пограничных психических расстройств, чем представители
современной медицины, разделившие болезни по отдельным системам и органам. Знакомство с
работами таких выдающихся отечественных врачей и педагогов-исследователей, как С.П. Боткин, Г.А.
Захарьин, А.А.
Остроумов, Д.Д.
Плетнев свидетельствует о том, что психогенным причинам при
соматической патологии они придавали большее значение, чем многие современные интернисты.
Психопатологическое изучение имеющейся симптоматики, психологический
(психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное выявление личностного своеобразия
больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей
клинической картины, либо определенных симптомов — вот методологический путь, позволяющий
видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений. Он позволяет проводить «послойную»
структурную диагностику, по Л.М.
Розенштейну, пограничных состояний. При таком подходе то или
иное выявленное расстройство расценивается не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей
системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические
решения, терапевтические и реабилитационные разработки. При этом нельзя забывать об
общефилософском понимании болезни как нового качества (новой формы) жизнедеятельности. Это
общее положение в патологии (Богомолец А.А., 1932; Сахаров Г.П., 1934; Сиротинин Н.Н., 1957; Адо
А.Д., 1985) имеет прямое отношение к анализу существа болезненных состояний, рассматриваемых в
рамках пограничных психических расстройств. При этом, если применять динамический анализ и
оценивать количественные изменения психической деятельности человека, заболевающего той или
иной формой пограничного состояния, то во многих случаях можно легко убедиться в правомерности
количественного накопления тех или иных «предболезненных» феноменов и их переходе в новое
качество — ту или иную оформившуюся нозологическую форму.
При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических
феноменологических психопатологических проявлений невротического уровня важнейшее место
занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных
симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно
делать заключение о характере развития патологического процесса.
Итак, выявленный характер имеющихся у больного психопатологических расстройств,
установленная или предполагаемая причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-
типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными
факторами, анализ динамики развития заболевания — все это позволяет перейти к формулированию
диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-
следственных этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания взаимоотношений.
На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках той или иной
нозологической формы, но и о форме, варианте, типе течения, прогредиентности, частных клинических
особенностях заболевания.
Анализ диагностических расхождений при оценке пограничных состояний свидетельствует о
том, что психический статус больных квалифицируется достаточно опытными врачами почти всегда
одинаково. Различия касаются прежде всего понимания причин болезненного состояния. Исходя из
этого, по-разному формулируются диагнозы сходно оцениваемых в «поперечном разрезе» состояний.
Так, например, формулировка диагноза при наличии невротических расстройств (неврастенических,
истерических, навязчивых состояний и др.) в случае выявления той или иной соматической патологии
может обосновываться по-разному, в том числе «неврастения» у больного гипертонической, язвенной и
другой болезнью, перенесшего инфаркт миокарда. Это же состояние может оцениваться и как инфаркт
миокарда (гипертоническая, язвенная и другая болезнь) с неврозоподобными (неврастеническими)
явлениями и др. Или диагноз «психопатия возбудимого круга у больного, перенесшего травму
головного мозга», некоторыми врачами формулируется как «остаточные явления мозговой травмы с
психопатоподобными расстройствами возбудимого круга». Такого рода неидентичные оценки одних и
тех же болезненных состояний во врачебной практике наблюдаются достаточно часто.
Методически четкое формулирование диагноза в разных областях медицины предполагает
вынесение на первое место основного заболевания и оценку сопутствующих расстройств как
второстепенных. С этих позиций, как свидетельствует клиническая практика, вероятно, наиболее
методически правильно и рационально с точки зрения обоснования терапевтического плана оценивать и
психопатологические феномены во всех указанных случаях. Формулировка диагноза имеет далеко не
«академически» отвлеченное, а вполне конкретное значение и для обоснования терапевтических
