 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то
есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести
некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется
значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального
мышления, скажем, при аффективном расстройстве.
Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при
обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg,
1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и
помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки
информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении
депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно
спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в
психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании
характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость»
или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или
неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего,
выраженный эгоцентризм.
Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации
пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации
событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока
не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному
уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом
основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или
генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в
остром периоде.
И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения
(схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов,
используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их
основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто
подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.
Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный
процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны
впечатляющие улучшения.
Формулировка случая
Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для
понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок.
Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе
оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту
формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез
формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора
данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие
интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить,
соответствует ли свежий материал
предварительной формулировке. По мере сбора новых данных
психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.
Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут
вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые
психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как
их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность,
которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь»,
должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать
без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они
ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое
