 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевт должен задавать очень конкретные
вопросы, например: «Что вам по силам сделать между двумя и тремя часами дня, чтобы испытать
чувство удовлетворения?» Если пациент затрудняется назвать какое-либо занятие, можно пойти от
обратного и спросить: «Чем вы не можете заниматься сейчас из-за депрессии?»
После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и
пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного
уровня активности — пошаговый процесс. Вместо иерархии пациент может составить список дел, в
настоящий момент представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно,
по одному в день.
«Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного
пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят
оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки
депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы
продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.
Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно
отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.
Пациентка. Каждый может помыть посуду.
Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду?
Пациентка. Нисколько.
Т. А теперь, когда вы в депрессии?
П. Теперь это огромная проблема для меня.
Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии.
Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои
достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили
себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти
задания сейчас.
Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно
записывает пункты перечня, — это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности,
разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и
укрепить его чувство собственного мастерства.
Письменные отчеты и задания
Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а
кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают
ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим
пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться
хронологическим перечислением наиболее важных фактов.
Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных
мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых
регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли.
Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается
правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями.
Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на
дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как
пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения
протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе
копию заполненного бланка.
Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей
Дата
Ситуация
Эмоции
Автоматические
мысли
Рациональный ответ
Результат
