 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Таким образом, сам собой напрашивается
вывод, что задача профилактики депрессии требует комплексного подхода и не может быть решена
только с помощью антидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привести
к развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.
Для некоторых типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бОльшую стабильность
лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивной терапии пациент научается отслеживать, проверять и
исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В результате этих процедур меняются его
представления о себе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций
пациенту не избежать рецидивов депрессии.
Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для
конкретного пациента. Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженных
побочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных
препаратов, может помочь когнитивная терапия.
В количественном отношении еще более значимым представляется вопрос о соблюдении
пациентом режима лечения. Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что
пациент будет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютным фактором. По
крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом приема лекарств вызвана развитием
побочных эффектов и/или отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для некоторых категорий
пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследований,
примерно 25-30% депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно
прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно-поведенческая
терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями
«выбывания» пациентов (Rush et al., 1977; McLean, Hakstian, 1978).
Важно также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты
имеют одну из самых низких летальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей
доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальный потенциал
антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимулом для развития
альтернативных методов лечения.
Оценка пациента и диагностика депрессии
Итак, термин «депрессия» объединяет разнородную группу аффективных расстройств,
характеризующихся разной восприимчивостью к различным видам лечения. Назначение
антидепрессантов показано как для лечения, так и для профилактики некоторых разновидностей
депрессии, но как всякое эффективное лечение, фармакотерапия сопряжена с определенным риском. По
нашему мнению, некоторые депрессии могут быть вылечены исключительно средствами когнитивной
терапии (Rush, Hollon, Beck, Kovacs, 1978), тогда как другие требуют комбинации фармакотерапии и
когнитивной терапии. Таким образом, клиницисту приходится решать, какой тип лечения является
оптимальным для пациента.
Прежде чем выбрать конкретный подход, необходимо провести тщательную оценку пациента.
Однако первоначальное обследование и диагностика не всегда обеспечивают клинициста необходимой
информацией, что вынуждает его действовать методом проб и ошибок. Уже на первых этапах лечения
клиницист должен оценить реакцию пациента на лечение. Если реакция признана
неудовлетворительной, клиницист должен соответствующим образом скорректировать свой подход
(например, переопределить проблемы, повысить дозу назначенного препарата) или избрать иной тип
лечения (например, дополнить когнитивную терапию назначением антидепрессантов и наоборот).
Необходимость постоянной оценки реакции пациента на лечение становится очевидной, если учесть
такую гипотетическую возможность: даже при самой тщательной первичной диагностике терапевт
может принять маниакально-депрессивное расстройство за депрессивный невроз и соответственно
назначить пациенту только курс когнитивной терапии. (Напомним, что при данном типе биполярной
депрессии основными лечебными средствами остаются литий и трициклические антидепрессанты; они
применяются как для купирования острой симптоматики, так и в профилактических целях.) Ошибка
может обнаружиться, только когда пациент не отреагирует должным образом на когнитивную терапию,
и именно отсутствие ожидаемых клинических сдвигов должно побудить клинициста к пересмотру
диагноза и выбору иного типа лечения.
Трудно переоценить опасность, связанную с неверной диагностикой депрессивных расстройств.
