 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Как показало одно из недавних исследований, из 100 пациентов, лечившихся от невротической
депрессии, у 18% через 3-4 года было обнаружено биполярное заболевание (Akistal, Bitar, Puzantian,
Rosenthal, Walker, 1978). Неправильная диагностика и неадекватное лечение антидепрессантами
представляют особую опасность для амбулаторных пациентов. Было обнаружено, что у пациентов, у
которых была диагностирована менее тяжелая, «невротическая», депрессия, показатели смертности в
катамнезе выше, чем у пациентов с изначально диагностированной тяжелой депрессией (Robins, Guze,
1972).
Чем должен руководствоваться клиницист, решая, отдать ли предпочтение медикаментозной
терапии, когнитивной терапии или их комбинации?
Трудность определения депрессии связана с отсутствием четких критериев для диагностики
депрессивного синдрома. Так например, некоторые исследователи считают, что диагноз
«шизоаффективная шизофрения» часто ставится пациентам, которые на самом деле страдают
маниакально-депрессивным заболеванием. Другую группу потенциальных «депрессий» составляют
«маскированные депрессии», когда у больного не отмечается резкого снижения настроения (Lopez-Ibor,
1972).
Однако даже при отсутствии единого мнения о том, что считать депрессией, признаки и
симптомы, наиболее часто встречаемые у так называемых «депрессивных» пациентов, можно условно
разделить на аффективные, поведенческие, когнитивные, соматические и мотивационные (см. Beck,
1967). Недавно предпринятые попытки уточнения диагностических критериев, несомненно, помогут
клиницисту решить, имеется у данного конкретного пациента депрессивный синдром или нет. Для
диагностики большого депрессивного расстройства используются такие критерии (Spitzer, Endicott,
Robins, 1978).
1. Наличие периодов выраженного снижения настроения или утраты интереса к жизни и чувства
удовольствия.
2. Наличие пяти или более из следующих признаков:
1) заметное снижение или повышение аппетита и веса;
2) избыточный или недостаточный сон;
3) снижение активности, слабость, повышенная утомляемость;
4) психомоторное возбуждение или заторможенность;
5) отсутствие стремления к деятельности;
6) чувство вины;
7) снижение способности к переработке новой информации, невозможность сосредоточиться;
8) суицидальные мысли и тенденции.
3. Продолжительность дисфорических фаз составляет не менее двух недель.
4. Чувство беспомощности или стойкая утрата трудоспособности.
5. Отсутствие указаний на другие психические заболевания (например, шизофрению).
Возможно, эти критерии будут включены в официальную номенклатуру Американской
психиатрической ассоциации.
Малые депрессивные расстройства диагностируются, когда нарушения не достигают
психотического уровня и у пациента отмечается главным образом снижение настроения. Нам
представляется важным это разделение депрессии на «большую» и «малую», поскольку клинические
наблюдения подсказывают, что первая требует преимущественно медикаментозной терапии, а при
второй показана когнитивная терапия либо как единственный метод лечения, либо в сочетании с
антидепрессантами. Разумеется, необходимо провести дополнительные исследования для
подтверждения этих клинических впечатлений.
Важно помнить, что дескриптивно-диагностический подход при всей своей значимости имеет
ряд ограничений. Вопрос о валидности данной системы для всех типов депрессии пока остается
спорным. Кроме того, частота и конфигурация симптомов зависят от многих факторов. Возраст, пол,
этническая принадлежность, социальное и материальное положение, преморбидные особенности
личности, уровень образования и другие факторы влияют и на проявление болезни у конкретного
пациента, и на его самочувствие. Например, у пациентов старших возрастных групп обычно
преобладают соматические симптомы (расстройства сна, аппетита, нарушения веса, утрата
сексуального влечения).
Даже если у пациента наличествуют все признаки депрессивного синдрома, не следует спешить с
назначением когнитивной терапии. Напомним, что синдром депрессии объединяет разнородную группу
проблем — разнородную и в плане этиологии, и с точки зрения лечебного подхода. Во-первых, надо
