 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
отметить, что некоторые лекарственные средства способны вызывать депрессию (исчерпывающий
обзор по данному вопросу можно найти у Липовски, 1975). Известно, например, что депрессогенным
эффектом обладают резерпин, альфаметилдопа (препарат, снижающий кровяное давление), пропрандол
(сердечный препарат), противозачаточные средства и стероиды. Очевидно, что в этих случаях пациенту
нужна не когнитивная терапия, а отмена спровоцировавшего депрессию препарата.
Во-вторых, как свидетельствует ряд исследований, у многих психиатрических пациентов
имеются скрытые соматические заболевания, что диктует необходимость проведения тщательного
соматического обследования. По данным Кораний (Koranyi, 1972), у каждого второго амбулаторного
психиатрического пациента обнаруживаются признаки физических заболеваний, половина из которых
не были диагностированы на момент обращения пациента к врачу.
С другой стороны, некоторые соматические заболевания сопровождаются различными
психическими нарушениями, и в частности депрессией (Schwab, Bialow, Brown, Holzer, 1967). К
таковым относятся дисфункции надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез,
злокачественная анемия, вирусные инфекции, рак, эпилепсия, авитаминоз, гистерэктомия,
ревматоидный артрит. Кроме того, физические заболевания нередко выступают как провоцирующий
фактор депрессии. По данным исследований, они занимают пятое место среди наиболее
распространенных причин депрессии (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970).
Поскольку лечение соматического недуга обычно приводит к смягчению депрессивной симптоматики,
клиницист должен собрать информацию о всех сопутствующих заболеваниях и провести
общесоматическое обследование пациента, чтобы выявить возможные физические причины депрессии.
И наконец, за депрессию могут быть ошибочно приняты другие психические расстройства,
например, шизоаффективная шизофрения (Kazanin, 1944) и пограничный синдром (Grinker, Werble,
Drye, 1968; Gundersone, Singer, 1975). Мы не располагаем данными контролируемых исследований,
чтобы уверенно говорить о том, насколько эти синдромы поддаются лечению средствами когнитивной
терапии. Однако, основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы предполагаем, что для
пациентов с серьезными нарушениями восприятия и мышления когнитивная терапия не может быть
единственным видом лечения.
Даже исключив медицинские причины депрессивного синдрома, клиницист тем не менее должен
решить, назначить пациенту только когнитивную терапию или комбинированное лечение. Это решение
зависит от способности точно определить, к какой разновидности принадлежит наблюдаемая депрессия.
Различные попытки классификации аффективных нарушений, несомненно, имеют отношение к
данному вопросу (Becker, 1974; Klerman, 1971; Robins, Guze, 1972).
Утвержденное в 1968 году Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по
диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-II)
различает один вид
непсихотической депрессии (депрессивный невроз) и пять разновидностей психотической депрессии
(психотическая депрессивная реакция, инволюционная меланхолия и маниакально-депрессивный
психоз маниакального, депрессивного или циркулярного типов). По данным некоторых исследований, и
психотические, и невротические депрессии одинаково хорошо поддаются лечению медикаментозными
средствами.
В Великобритании психоз диагностируется в том случае, когда имеет место нарушение
отражения реальности, проявляющееся иллюзиями и галлюцинациями. В соответствии с этим
определением психотическими являются лишь 15% депрессий (Klerman, Paykel, 1970). Однако в США
использование термина «психотическая депрессия» зависит от тяжести симптомов и степени
функциональных изменений психической деятельности и поведения.
Как свидетельствует сложившаяся практика, психотические депрессии лучше всего лечатся
биологическими методами. Наиболее эффективным методом лечения инволюционной депрессии
остается электросудорожная терапия (ЭСТ). При психотических депрессивных реакциях и
маниакально-депрессивном психозе маниакального и циркулярного типов обычно назначают литий,
антидепрессанты и иногда психолептики (Freedman, Kaplan, Sadock, 1975). Известно, что депрессия в
рамках маниакально-депрессивного психоза хорошо поддается лечению антидепрессантами, но вопрос
об эффективности когнитивной терапии в лечении данной разновидности депрессий пока остается
открытым. Возможно, применение когнитивной терапии способно потенцировать лечебное действие
биологических средств как за счет корректировки дисфункциональных установок и мыслей пациента,
так и путем побуждения пациента к соблюдению режима лечения. Исходя из наших сегодняшних
знаний мы не рекомендовали бы применять когнитивную терапию в качестве единственного метода
лечения психотических депрессий.
