 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Давайте, однако, поговорим о непсихотической депрессии, то есть о депрессивном неврозе,
диагнозе, который ставится большинству амбулаторных депрессивных пациентов. Хотя в целом данная
группа пациентов достаточно восприимчива к когнитивной терапии, некоторые случаи невротической
депрессии не поддаются лечению когнитивными средствами. Мы имеем все больше свидетельств того,
что диагноз «депрессивный невроз» охватывает широкий спектр проблем и что некоторым из этих
пациентов может быть показано лечение антидепрессантами.
Несмотря на продолжающиеся попытки классификации депрессий (например, эндогенные—
реактивные, эндогеноморфные—неэндогеноморфные, первичные— вторичные), ценность выделяемых
подгрупп в плане прогноза эффективности когнитивной терапии пока не исследована. Первоначальное
разделение депрессий на «реактивные» и «эндогенные», или «автономные», преследовало целью
отделить депрессии, возникающие под влиянием психической травмы, от тех, которые развиваются без
всякой видимой причины. Сторонники этого деления считают, что при эндогенных депрессиях
показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивные требуют психотерапии. Однако,
как показывают последние исследования, многие из пациентов, которые сначала не сообщали о каких-
либо психотравмирующих событиях, впоследствии, при более тщательном расспросе, вспоминают об
одном или нескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По данным других
исследований, само по себе наличие или отсутствие психотравмы не позволяет предсказать, как
отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем,
что факт наличия или отсутствия стресса не может быть использован и для прогноза эффективности
когнитивной терапии.
Из всех существующих классификаций нам представляется важным деление депрессии на
биполярную и униполярную. Достоверно известно, что биполярные депрессии, предполагающие
чередование маниакальной и гипоманиакальной фаз, лучше всего лечатся литием и/или
трициклическими антидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярные
депрессии хорошо поддаются когнитивному лечению.
Кляйн (Klein, 1974) ввел термин «эндогеноморфная депрессия» для обозначения депрессии,
характеризующейся подавлением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не может
испытывать чувство радости и удовольствия. Энодогеноморфная депрессия не зависит от наличия или
отсутствия провоцирующих стрессов. Подавление механизма удовольствия приводит к «глубокой
утрате интереса к средовым стимулам с результирующей неспособностью получать удовольствие от
пищи, секса и любимых занятий». У многих пациентов имеются явные нарушения психомоторной
активности и соматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфных депрессий
входят все биполярные и некоторые униполярные депрессии. Кляйн считает, что при эндогеноморфной
депрессии показаны лечение антидепрессантами и электросудорожная терапия, а психотерапия имеет
только вспомогательное значение.
Данные отдельных исследований (Mendels, Cochrane, 1968) указывают на то, что наличие
серьезных соматических симптомов обусловливает необходимость биологического вмешательства
(например, ЭСТ). Так например, замечено, что наличие тяжелых соматических симптомов повышает
вероятность лечебного действия антидепрессантов. Поэтому мы рекомендуем клиницистам не
игнорировать возможность применения антидепрессантов при лечении соматических расстройств. К
примеру, похудение за 3 месяца на 15 и более фунтов [Пятнадцать фунтов составляют приблизительно
6,8 килограмма. — Примеч. пер.] является весьма надежным клиническим индикатором необходимости
использования антидепрессантов.
Гипотеза Кляйна пока не подтверждена достаточным числом исследований. Мы можем
сослаться только на собственное исследование, в котором изучались результаты лечения 44 пациентов,
в отношении которых использовались либо чисто когнитивные методы, либо имипрамин (Hollon, Beck,
Kovacs, Rush, 1977). Мы обнаружили, что независимо от вида терапии результаты лечения были выше в
тех случаях, когда в клинической картине преобладала эндогеноморфная симптоматика. Это дает нам
основание предполагать, что само по себе наличие соматических симптомов хотя и имеет некоторое
значение при определении типа лечения, не позволяет достоверно предсказать, какой вид
вмешательства — медикаментозное или психотерапевтическое — окажется более эффективным.
Одним словом, мы вновь приходим к выводу, что термин «депрессия» объединяет разнородную
группу проблем. В одних случаях чрезвычайно эффективными оказываются биологические
вмешательства, в других может быть показана только когнитивная терапия. Из-за отсутствия единой
классификации депрессий и недостатка достоверных данных мы пока не в состоянии сказать, какие
именно депрессии поддаются лечению только когнитивными средствами. Мы надеемся, что ответ на
