 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
этот вопрос будет найден в результате дальнейшего уточнения дескриптивно-диагностических
критериев и совершенствования методов биологической и психологической оценки.
Исходя из имеющихся данных и собственных клинических наблюдений мы можем выдвинуть
ряд предположений. Эти предположения скорее представляют собой догадки и ни в коей мере не
претендуют на окончательность. Они выходят за рамки существующих исследований, а значит, по мере
накопления клинического опыта и результатов соответствующих исследований должны быть
подвергнуты ревизии.
Некоторые виды депрессии сравнительно неплохо лечатся биологическими средствами. К
таковым относятся биполярные депрессии и психотические депрессии (с иллюзиями и
галлюцинациями). Ничто пока не дает оснований полагать, что психотические пациенты и пациенты,
страдающие маниакально-депрессивным заболеванием, могут быть излечены только посредством
когнитивных методов. Исходя из наших сегодняшних знаний можно сказать, что этим пациентам
противопоказано исключительное применение когнитивной терапии.
«Невротическая депрессия» (диагностированная в соответствии с критериями DSM-II или
критериями Кляйна, 1974) в целом хорошо поддается когнитивной терапии. Однако встречаются
невротические депрессии, восприимчивые только к медикаментозной терапии. Вопрос о
целесообразности применения когнитивной терапии для профилактики этих депрессий или усиления
эффекта химиотерапии требует проведения специальных исследований.
Остается открытым и вопрос о том, насколько восприимчивы к когнитивной терапии пациенты с
явными соматическими симптомами (расстройствами сна, аппетита, сексуального влечения) и
ангедонией («эндогеноморфные» депрессии Кляйна). По данным одного исследования, некоторые из
этих депрессий восприимчивы к когнитивному лечению (Rush et al., 1977). Однако пока не проведены
целенаправленные исследования мы полагаем разумным считать, что наличие тяжелых соматических
симптомов (похудение за три месяца более чем на 15 фунтов и/или два и более часа утренней
бессонницы) при отсутствии галлюцинаций при униполярной депрессии служит весомым основанием
для назначения антидепрессантов.
Суммируя вышеизложенное, приведем примерный перечень критериев, оправдывающих
исключительное использование когнитивной терапии.
1. Безуспешное применение двух антидепрессантов.
2. Парциальная реакция на адекватные дозы антидепрессантов.
3. Невосприимчивость или парциальная реакция на другие виды психотерапии.
4. Диагностированное малое аффективное расстройство.
5. Зависимость настроения от внешних событий.
6. Колебания настроения, вызванные негативными когнициями.
7. Легкие соматические нарушения (расстройства сна, аппетита, либидо).
8. Адекватное отражение действительности (отсутствие иллюзий и галлюцинаций), сохранность
функций внимания и памяти.
9. Развитие тяжелых побочных эффектов или осложнений от лекарственной терапии.
Исключительное применение когнитивной терапии противопоказано при наличии следующих
признаков.
1. Признаки сопутствующей шизофрении, органического поражения мозга, алкоголизм,
наркозависимость, умственная недостаточность.
2. Пациент страдает общесоматическим заболеванием или принимает лекарства, которые могли
вызвать депрессию.
3. Грубые нарушения памяти или восприятия (иллюзии, галлюцинации).
4. Указания на биполярное течение заболевания (наличие в прошлом маниакальных фаз).
5. Наличие родственников, страдавших биполярным заболеванием.
6. Наличие родственников, лечившихся антидепрессантами.
7. Отсутствие указаний на психотравмирующие события и обстоятельства.
8. Незначительные когнитивные искажения.
9. Жалобы общесоматического характера (например, на болевые ощущения).
При наличии следующих признаков показано комбинированное лечение (сочетание
медикаментозной терапии с когнитивной).
1. Парциальная реакция или отсутствие реакции на пробное применение когнитивной терапии.
2. Парциальная реакция на фармакотерапию.
3. Пациент не соблюдает предписания врача.
