 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
после такого «обещания» обычно начинает считать терапевта неискренним, недостаточно
осведомленным или просто-напросто глупым. (Гораздо более эффективный путь — это
продемонстрировать пациенту, что болезненные симптомы могут быть ослаблены в результате
коррекции его ложных представлений и пораженческого поведения.) Так же неверно поступает
терапевт, когда тем или иным образом пытается уверить пациента в своей преданности; подобные
заверения обычно вызывают подозрения у пациентов («С чего это он так заботится обо мне?») или дают
пищу для чувства вины («Я не заслуживаю такого внимания»).
Терапевтическое взаимодействие
Теперь, когда мы обсудили ценные с терапевтической точки зрения качества терапевта, настало
время поговорить о механизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношения
предполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии, взаимопонимании и
сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческой терапии требуется та же атмосфера
терапевтического сотрудничества, какая присуща психодинамической терапии.
Базовое доверие
Значение базового доверия в терапевтических отношениях прекрасно иллюстрирует следующая
цитата из Чассела (Chassell, 1975).
«Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового
недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычно демонстрируют
позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимают терапевта как объект, который
поможет им преодолеть их трудности, и используют его в своих целях, с большой терпимостью
относясь к его недостаткам, при условии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся
образу. Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительных реакций
на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения
терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений
[курсив наш]. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет
решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта,
как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всей видимости, истерические
характеры принадлежат к группе псевдодоверия; я полагаю, что и обсессивные личности тоже.»
При установлении доверительных отношений с пациентом когнитивный терапевт должен
соблюсти баланс между автономией (разрешить пациенту выговориться, самостоятельно планировать
время и т. п.) и необходимостью в структуре (директивность терапевта, взятие на себя инициативы и т.
п.); между надежностью и отзывчивостью (быть пунктуальным, отвечать на телефонные звонки и т. п.)
и необходимостью определенных границ (не делать за пациента то, что он может сделать сам); между
желанием быть «просто человеком» (то есть вести себя естественно и дружелюбно) и необходимостью
быть объективным. Как правило, на начальных стадиях лечения терапевт ведет себя более активно и
больше «вовлечен» в проблемы пациента, чем во второй половине курса, когда он побуждает пациента
взять инициативу на себя (например, самостоятельно планировать сессию и домашние задания).
Раппорт
Если в случае ограниченных расстройств, таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет
большого значения, то при лечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт
обычно описываются гармоничные отношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как
эмоциональный, так и интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимает
терапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) который понимает его,
симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его со всеми его «недостатками». При
оптимальном уровне взаимопонимания терапевт и пациент ощущают себя в безопасности и им
комфортно друг с другом. Ни тот ни другой не считают нужным обороняться, осторожничать или
утаивать что-то друг от друга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает
слепого одобрения или согласия со всем, что говорит пациент; «принятие» скорее предполагает
безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски,
отказаться от притворства, быть искренним, естественным.
