 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
преодолеть депрессию, договорился с инструктором о частных уроках тенниса. Пациентка нехотя
отправилась на урок и там, по словам мужа, «преобразилась»: ее удары были точными и меткими,
реакция — проворной. Однако, невзирая на успехи, пациентка заключила, что прежние навыки
«безвозвратно утрачены» и никакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была
истолкована ею как доказательство ее неумелости: «Он считает, что без этих уроков я не смогу попасть
по мячу». Очевидно, что эта интерпретация не имела под собой реальных оснований, а вытекала из
негативной оценки собственных способностей. Пациентка заявила, что не получила никакого
удовольствия от урока, мотивировав это тем, что она, дескать, «не заслуживает» развлечений.
Этот случай наглядно свидетельствует о том, что нельзя переоценивать значение поведенческих
изменений. Изменения в поведении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений
— скорее они открывают возможность для переоценки ранее сформированных установок и воззрений.
Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой они позволяют пациенту эмпирически
проверить свои идеи некомпетентности и неадекватности. Поэтому применение поведенческих техник
должно основываться на ясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж
пациентки хотя и наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решить
когнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Более того, его старания
привели к обратным результатам — пациентка увидела в этой затее еще одно доказательство своей
неполноценности.
Составление распорядка дня
По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и
самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной
пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, «растительное» существование и отдаление от
людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью
социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное
существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный
круг замыкается.
Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента,
основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку
представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии.
Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило,
испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как «Зачем
зря стараться?» или «Все бессмысленно», говорят о неверии пациента в свои силы.
Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента,
побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в
целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных
возможностях.
Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования.
Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в
конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести
эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь
целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня,
и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих
заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: «Что вы
потеряете, если попробуете?»
Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным
распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техника
может быть использована в сочетании с техникой градуированных заданий.
Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен
контролировать свое время. У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они «действуют
машинально», «как роботы», не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой
день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели.
В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает
свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился
с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У —
