 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии.
Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и
дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные
операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2)
распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать
факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные
оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения,
предрасполагающие его к искажению опыта.
Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается
за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют
механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать
свои негативные мысли в специальном «Протоколе дисфункциональных мыслей» (Daily Record of
Dysfunctional Thoughts)
(см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует
записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и
адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом
анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные
результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на
конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и
затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы
(например: «Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить»).
Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент
постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг
обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению
собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам
довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько
серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для
меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более
настойчиво отстаивать свои права?
Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации
интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных
автоматических паттернов мышления — феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».
Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения
поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно
требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих
стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры
используемых нами поведенческих стратегий включают: «Недельное расписание действий», где
пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, «Шкалу мастерства и удовольствия»,
по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и «Градуированные
задания», когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая
кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания,
помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.
Важный вопрос, встающий перед терапевтом, — это вопрос о том, какой тип вмешательства и
когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и
поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной
терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься
интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом
деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие
методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в
борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может
служить более убедительным опровержением заблуждений типа «Я ни к чему не способен».
Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные
убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда
нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий.
Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не
звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить «логические» процессы, приведшие пациентку
к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения.
