 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
пациент растерян и нуждается в дополнительных указаниях терапевта. С другой стороны,
заторможенным пациентам нужно больше времени на то, чтобы организовать свои мысли и произнести
ответ.
Терапевт должен тщательно соразмерять степень собственной активности с потребностями
пациента. Пожалуй, никакой другой аспект когнитивной терапии не сопряжен с такой долей риска и не
предъявляет столь высоких требований к мастерству терапевта. Обычно депрессивные пациенты
положительно воспринимают активность терапевта и его попытки структурировать беседу. Пациент
может подумать: «Терапевт разговаривает со мной; видимо, я нравлюсь ему». Кроме того,
структурированные и сфокусированные терапевтические контакты помогают преодолеть трудности с
концентрацией внимания, которые испытывают большинство депрессивных пациентов. С другой
стороны, чрезмерно активная и директивная позиция терапевта может привести пациента к мысли, что
терапевт манипулирует им, что ему безразличны чувства и желания пациента, что он больше
заинтересован в том, чтобы опробовать свои приемы, нежели помочь человеку.
Опрос как основное терапевтическое средство
Как будет показано далее, когнитивный терапевт формулирует большинство своих
высказываний в форме вопросов. Использование вопросов — неотъемлемая характеристика
когнитивной терапии. В сущности, даже один-единственный вопрос, если он попадает в точку,
помогает привлечь внимание пациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на эту
проблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути ее решения и, наконец,
вызвать у пациента сомнения в правильности некогда сделанных им выводов. Цели опроса можно
сформулировать следующим образом.
1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные.
2. Получить представление о характере психологических проблем пациента.
3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах
и системе социальных связей.
4. Оценить степень устойчивости пациента к стрессу, его механизмы совладания со стрессом,
способность к интроспекции и объективной самооценке.
5. Перевести смутные, неопределенные жалобы на язык конкретных, дискретных проблем.
Например, одна пациентка жаловалась: «Я не знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз
«экзистенциальная депрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой
собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какая конкретно проблема
стоит перед вами в настоящий момент?» Она ответила: «Я не могу решить, оставаться ли мне
домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции».
6. Инициировать процесс принятия решения путем обсуждения альтернативных подходов к
проблеме.
7. Помочь пациенту сделать выбор. Один из способов — взвесить все «за» и «против» каждой
альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные.
8. Побудить пациента рассмотреть последствия его дезадаптивного поведения: например,
спросить: «Что вы выигрываете, проводя целый день в постели?»
9. Оценить плюсы и минусы более адаптивных форм поведения. Возможные вопросы: «Что вы
потеряете, если поступите таким образом?», «Что вы приобретете, если рискнете проявить больше
настойчивости?»
10. Выяснить, с какими мыслями, идеями, представлениями и т. п. ассоциированы неприятные
эмоции или дисфункциональное поведение?
11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или иным событиям и ситуациям.
12. Побудить пациента рассмотреть критерии его негативных самооценок (например, если он
считает себя никудышным, слабым, некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту
следующие вопросы: что такое, по вашему, быть никудышным? какие качества должен
продемонстрировать человек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным? какие из
этих качеств и поступков вы отмечаете за собой? на каком основании бы могли бы счесть кого-нибудь
никудышным? может ли быть так, что вы предъявляете одни требования, весьма строгие, к себе и более
мягкие к другим? Можно также попросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем
спросить, отвечает ли он каким-либо из перечисленных критериев. В результате такого рода расспросов
многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональность своих самооценок.
